Wat veroorzaakt hyperglycemie overdag?

Hoge glucosespiegels zijn stressvol en vaak moeilijk te begrijpen. Stijgingen in onze glucosespiegels worden niet alleen veroorzaakt door onze koolhydraatinname uit eten en drinken. Als dit het geval zou zijn, zou glucosebeheer een wiskundige berekening zijn die we precies zouden kunnen compenseren.

De situatie wordt gecompliceerd door het feit dat het lichaam gewoonlijk koolhydraten opslaat in de spieren, nieren en lever in de vorm van glycogeen, dat klaarstaat om naar behoefte aan het bloed te worden afgegeven. Het is vaak onmogelijk om te weten wanneer het lichaam glucose uit deze voorraden vrijmaakt, daarom is het zo moeilijk om de glucosespiegels altijd binnen het streefwaardenbereik te houden. 
Er zijn veel redenen en verklaringen voor hoge glucosewaarden (hyperglykemie, ook wel ”hypers” genoemd) overdag. Als je zoekt naar mogelijke bijpassende oorzaken kun je onderscheid maken tussen waarden voor en na het eten voor een eenvoudigere analyse.

Redenen voor hyperglykemie vóór het eten

Te weinig basale insuline

Als je glucosewaarden regelmatig hoog zijn, zelfs voor het eten, gebruik je mogelijk te weinig basale insuline, vooral als een voorafgaande maaltijd kan worden uitgesloten als oorzaak van de hoge waarden. Basale insuline is nodig ter compensatie van de voortdurende afgifte van glucose door de lever en nieren, die ervoor zorgt dat het lichaam tussen de maaltijden door energie krijgt. Verschillende factoren kunnen ervoor zorgen dat de insulinebehoefte in de loop van de tijd varieert, dus het is belangrijk om af en toe je basale insulinebehoefte te controleren als je hoge waarden hebt.

Je insulinebehoefte kan soms tijdelijk veranderen als gevolg van dingen zoals o.a. stress, infecties, koorts, allergieën, de vrouwelijke menstruatiecyclus of cortisontherapie. Een toename in je basale insulinebehoefte kan echter ook langzaam gebeuren, bijvoorbeeld als je aankomt in gewicht, als je ouder wordt of als je hormonale veranderingen ondergaat, zoals tijdens de menopauze.

💡Zonder een CGM-systeem zou je maaltijden moeten overslaan en elk uur je bloedglucose moeten meten om een onvoldoende basale insulinetoevoer te detecteren. Met een CGM-oplossing heb je continue glucosemetingen en daarom hebben jij en je diabeteszorgteam misschien genoeg gegevens om te detecteren of er niet genoeg basale insuline wordt toegediend. Als je merkt dat je waarden hoog zijn voor het eten of dat je glucosewaarde stijgt ook al heb je geen koolhydraten geconsumeerd, overleg dan met je diabetesteam om te zien of je je therapie moet aanpassen.

Stress

Soms zijn we ons erg bewust van stress, maar op andere momenten kunnen we gestrest zijn over dingen zonder dat we het echt merken. Als we gestrest zijn of onder zware mentale druk staan, hebben onze hersenen tot 30% meer energie nodig en maakt ons lichaam stresshormonen vrij zoals adrenaline, noradrenaline en cortisol, en vervolgens ook glucagon. Deze hormonen helpen de glucosetoevoer in het lichaam te verzekeren door ons minder gevoelig te maken voor het effect van insuline en de lever en nieren aan te zetten om meer glucose in het bloed vrij te geven. Deze endogene afgifte van glucose (d.w.z. door het lichaam zelf) is zichtbaar in de vorm van bijzonder sterke glucoseschommelingen in je CGM-trendgrafiek, met stijgingen tot 3,3 mmol/L in 20 minuten.¹ Bij acute stress zie je je glucosewaarden vaak parallel aan de stress stijgen in de CGM-grafieken.

💡Denk na over hoe je stressfactoren kunt verminderen of vermijden. Lees voor enkele tips ”Hoe stress de bloedsuikerspiegel beïnvloedt”. Als je gedurende een langere periode last hebt van stress, bespreek dan met je diabetesteam of en hoe je je dosering van insuline kunt aanpassen aan de verhoogde behoefte bij stress. Houd in gedachten dat glucosespiegels alleen tijdelijk verhoogd zijn door het vrijkomen van glucose uit de lever. Zodra de lever zijn glucoseopslag weer aanvult, zullen die waarden weer dalen. Bovendien zal insuline weer beter werken nadat de stresshormonen zijn verdwenen.

Ziekte of infecties

Wanneer je een besmettelijke ziekte hebt die gepaard gaat met koorts en algemene malaise, maakt het lichaam meer stresshormonen vrij dan normaal. Hormonen zoals cortisol, adrenaline, noradrenaline, groeihormoon en glucagon veroorzaken een sterke stijging van de glucosespiegel. Deze stijging resulteert in een grotere insulinebehoefte. Als je temperatuur hoger is dan 38 °C, neemt de insulinebehoefte vaak met 25 % toe en als je koorts hoger is dan 39 °C, kan de behoefte zelfs met meer dan 50 % toenemen ten opzichte van de behoefte vóór de ziekte.² Mensen met hoge koorts hebben echter vaak minder eetlust (wat kan leiden tot een lagere koolhydraatinname) en hebben daarom minder insuline nodig tijdens de maaltijd.

Niet alleen infecties met koorts verhogen de insulinebehoefte. Vermoedelijk stille infecties, zoals gingivitis (ontstoken tandvlees), kunnen dit effect ook hebben. Als je tandvlees regelmatig bloedt, raadpleeg dan je tandarts om te zien of je parodontitis (tandvleesontsteking) hebt. Behandeling van deze ziekte verbetert vaak ook de glucosewaarden.⁴

💡Je CGM-systeem is erg handig als je ziek bent, omdat je hiermee de veranderingen in je glucosewaarden nauwkeurig kunt volgen. Op dagen dat je extreem ziek bent, suggereert de literatuur dat zelfs waarden boven 8,9 mmol/L kunnen worden verdragen.² Om de ziekte te doorstaan, moet je je glucosespiegels controleren en zo nodig corrigeren met kortwerkende insuline. Als de toegediende insuline niet voldoende is, loop je het risico dat je lichaam te veel ketonen produceert, waardoor het risico op het ontwikkelen van een ernstige aandoening die bekend staat als diabetische ketoacidose toeneemt. Om dit risico te controleren wordt aanbevolen om elke 4 tot 6 uur ketonen te meten.³ Lees voor meer informatie “Diabetische ketoacidose (DKA) en hyperglycemisch hyperosmolair syndroom (HHS) begrijpen”.

Menstruatiecyclus

Sommige vrouwen merken dat hun menstruatiecyclus elke maand hun glucosewaarden beïnvloedt. De hormonen oestrogeen en progesteron, waarvan het niveau toeneemt in de dagen voorafgaand aan de menstruatie, verhogen de weerstand van het lichaam tegen insuline. Deze weerstand kan ervoor zorgen dat de glucosewaarden stijgen en er meer insuline vereist is. Deze verhoogde behoefte neemt weer af in de eerste dagen van de menstruatie als de hormoonspiegels dalen.

💡Als je vermoedt dat er een verband is tussen je menstruatiecyclus en je verhoogde waarden, controleer je glucosewaarden dan nauwkeuriger 1–3 dagen voor de menstruatie en geef wat correctie-insuline voor de verhoogde waarden. Op de eerste dagen van de menstruatie, wanneer de insulinebehoefte een beetje vermindert, kan het helpen om de insuline tijdens de maaltijd een beetje te verminderen.

Redenen voor hyperglykemie na het eten

Verkeerde koolhydratenfactor of insulinegevoeligheid

Als je na dezelfde maaltijd herhaaldelijk verhoogde glucosewaarden noteert, kan de verhouding van insuline tot de koolhydratenfactor te laag zijn. Met een regelmatig maaltijdritme, waarbij je elke dag op dezelfde tijden eet, is het gemakkelijk om regelmatig hoge glucosewaarden te herkennen in het Ambulant Glucose Profiel (AGP) na een bepaalde maaltijd. Lees “Het AGP-rapport begrijpen”. voor meer informatie.

💡Bij een optimale dosering van insuline vóór het eten zouden de stijgende glucosewaarden na het eten in overeenstemming moeten zijn met het effect van de insuline dat optreedt.
Je kunt je CGM-grafiek gebruiken om te controleren of deze beweringen regelmatig op jou van toepassing zijn:

• ● Als je een snelwerkend insulineanaloog injecteert voor een maaltijd, moet je glucosewaarde 3–4 uur na het eten ongeveer hetzelfde zijn als ervoor.¹
   
• ● Bij gebruik van een snelwerkend insulineanaloog in de optimale dosis, moet de glucosewaarde 2 uur (of ongeveer 3 uur met humane insuline) na het eten ongeveer 1,7 mmol/L hoger zijn dan daarvoor.¹
   
• ● Bovendien mag de waarde idealiter niet boven de 10 mmol/L stijgen na het eten.⁵

Koolhydraathoeveelheid onderschat

Het is moeilijk om in te schatten hoeveel koolhydraten een maaltijd bevat. Zelfs met veel oefening en ervaring kun je nog steeds de fout in gaan als je een nieuw gerecht eet of voedsel dat onbekende ingrediënten bevat. De gevolgen van deze verkeerde inschatting zijn duidelijk. Als je een te lage koolhydraathoeveelheid berekent, mogelijk uit angst voor hypo’s, injecteer je te weinig insuline en krijg je een te hoge glucosewaarde na het eten. Met een CGM-systeem kun je gemakkelijk de veranderingen in je waarden na het eten bijhouden en zien of je de hoeveelheid verkeerd hebt ingeschat.

💡Het is altijd de moeite waard om af en toe de koolhydraathoeveelheden onder de loep te nemen. Als je thuis eet, weeg dan af en toe je porties af en zoek de koolhydraathoeveelheden op in de daarvoor bestemde tabellen, apps of online. Controleer voor bewerkt voedsel de koolhydraathoeveelheid in de verstrekte voedingsinformatie. Het is de moeite waard!

Insuline vergeten of pas geïnjecteerd na het eten

Een andere veel voorkomende reden voor hoge waarden na het eten is vergeten te injecteren voor de maaltijd. Als dit je af en toe overkomt, ben je niet de enige. Het gebeurt vaker dan je zou denken. Als je je na het eten realiseert dat je jezelf nog moet injecteren, of als je jezelf over het algemeen alleen injecteert na het eten, zul je meestal nog steeds hoge glucosewaarden krijgen, omdat de koolhydraatinname en het insuline-effect te ver uit elkaar liggen.

💡Misschien kun je je insulinepen in de buurt leggen of een alarm instellen op je telefoon om je eraan te herinneren dat je moet injecteren voordat je gaat eten.

Interval tussen injectie en maaltijd

Het interval tussen injectie en maaltijd is de tijd die verstrijkt tussen het injecteren van insuline tijdens de maaltijd en het starten van de maaltijd. Met humane insulines, die vroeger de enige beschikbare soorten insuline waren, moest het interval tussen injectie en maaltijd strikt worden nageleefd. Met de snelwerkende insulineanalogen die tegenwoordig vaak worden gebruikt, werd lang gedacht dat een interval tussen injectie en maaltijd niet langer nodig was. Maar als je je CGM-grafiek van dichterbij bekijkt, zul je zien dat je glucosespiegel ondanks het gebruik van een snelwerkend insulineanaloog nog steeds omhoog kan schieten na het eten.

Je kunt de CGM-oplossing gebruiken om precies te zien hoe snel en hoe hoog je glucosewaarde stijgt. Dit hangt natuurlijk ook af van het soort voedsel. Een snelle toename wordt vooral verwacht bij het consumeren van suiker en snel verteerbare koolhydraten zonder veel vet en eiwit.

💡Of je wel of niet een interval tussen injectie en maaltijd moet gebruiken en hoe lang dit interval moet zijn, hangt af van deze factoren:

• Insuline: hoe sneller de insuline werkt, hoe korter het interval tussen injectie en maaltijd kan zijn. Met zeer moderne ultrasnelle insulines, die bijzonder snel werken, kan het interval tussen injectie en maaltijd volledig worden genegeerd.
   
• Glucosewaarde: hoe hoger de glucosespiegel voor het eten, hoe eerder voor de maaltijdinsuline moet worden geïnjecteerd. Als je glucosewaarden daarentegen al te laag zijn voordat je gaat eten, moet je pas na de maaltijd injecteren.
   
• Maaltijdl: afhankelijk van het voedsel van de maaltijd zal dit je glucosespiegel sneller of langzamer doen stijgen. Hoe sneller de koolhydraten de glucosespiegels doen stijgen, hoe meer je zou kunnen profiteren van de invoering van een injectie-maaltijdinterval.
   
• Metabolisme: hetzelfde insulineproduct kan een zeer verschillend effect hebben op twee patiënten. De manier waarop het lichaam reageert op maaltijden kan soms ook sterk variëren. De CGM-oplossing geeft je een duidelijk beeld van wanneer je glucosewaarden stijgen na het eten. Probeer een interval tussen injectie en maaltijd te gebruiken om je glucosetoename na het eten te beperken tot maximaal 10 mmol/L.
• 

Tussendoortjes

Iedereen heeft wel eens een snel tussendoortje genomen of ’s avonds op de bank genoten van een lekkere snack. Vaak vergeten mensen deze kleine, meestal koolhydraatrijke tussendoortjes te compenseren met insuline en injecteren ze daarom helemaal niet, injecteren ze pas na een vertraging of proberen ze later corrigerende insuline te gebruiken.

💡 Lichaamsbeweging kan zelfs een tussendoortje compenseren zonder insuline te gebruiken. Tijdens inactieve periodes, zoals voor de computer of televisie zitten, is echter extra insuline tijdens de maaltijd nodig, zelfs voor kleine tussendoortjes, vooral als je lichaam zelf geen insuline meer aanmaakt.

Bij gebruik van de CGM-oplossing zijn deze verhogingen gemakkelijk te detecteren.
Als je probeert af te vallen, moet je proberen om tussendoortjes te vermijden, vooral die met koolhydraten.

Injectieplaatsen veranderen

Uit gewoonte hebben veel mensen met diabetes voorkeurslocaties voor het injecteren van insuline en wijzigen ze deze niet vaak. Het telkens weer gebruiken van dezelfde gebieden huid en het opnieuw gebruiken van de naald kan het weefsel wijzigen. Dit geldt ook voor insulinepompgebruikers die altijd de infusieset op dezelfde plaats insteken. Dergelijke gewoontes kunnen zichtbare verharding veroorzaken en in sommige gevallen zichtbare verdikking, genaamd lipohypertrofie. Als je insuline injecteert in een lipohypertrofie kan de insulineconcentratie worden gereduceerd met een derde vergeleken met injecties in gezond weefsel. Pieken in glucosewaarde na het eten zijn dan veel meer geprononceerd.⁴

💡Voel je injectieplaatsen om te controleren op rubberachtige zwellingen of niet-zichtbare verharding. Vermijd deze plaatsen totdat het weefsel terugkeert naar de normale toestand, wat maanden tot jaren kan duren. Wanneer je overschakelt naar andere injectieplaatsen, kan het zijn dat je insulinedosis moet worden verminderd. Bespreek dit met je diabetesteam.

De beste strategie om verdere lipohypertrofie te voorkomen is:

• Wijzig de injectieplaats iedere keer dat je injecteert.
   
• Gebruik grotere injectiegebieden op je maag en dijen.
   
• Gebruik pennaalden of infusiesets voor eenmalig gebruik.

Bronnen:

[1] Thomas, Andreas et al. (2019). CGM interpretieren: Grundlagen, Technologie, Charakteristik und Konsequenzen des kontinuierlichen Glukosemonitorings (CGM) (2. Aufl.). Mainz

[2] Danne, Thomas et al. (2015). Diabetes bei Kindern und Jugendlichen (7. Aufl.). Heidelberg

[3] American Diabetes Association. Diabetes & DKA (Ketoacidosis). Op 8 november 2022 opgehaald van https://diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones

[4] Baeza M, Morales A, Cisterna C, Cavalla F, Jara G, Isamitt Y, Pino P, Gamonal J. Effect of periodontal treatment in patients with periodontitis and diabetes: systematic review and meta-analysis. J Appl Oral Sci. 2020 Jan 10;28:e20190248. doi: 10.1590/1678-7757-2019-0248. PMID: 31939522; PMCID: PMC6919200.

[5] American Diabetes Association, 6. Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S97–S110. https://doi.org/10.2337/dc23-S006

[6] Famulla S, Hövelmann U, Fischer A, Coester HV, Hermanski L, Kaltheuner M, Kaltheuner L, Heinemann L, Heise T, Hirsch L. Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes Care. 2016 Sep;39(9):1486-92. doi: 10.2337/dc16-0610. Epub 2016 Jul 13. PMID: 27411698.