Sorry, you need to enable JavaScript to visit this website.
hamburger overlay

Intakeformulier Eversense XL

Welkom bij het intake-formulier van de Eversense® XL! Via dit formulier kun je jezelf aanmelden voor het aanschaffen van de Eversense XL via zelf-betaling en het laten inbrengen door een gecertificeerde zorgverlener. Om in aanmerking te komen voor de Eversense XL word je gevraagd onderstaande gegevens in te vullen. Alleen bij een volledig ingevuld formulier kunnen wij de aanvraag verwerken en zal er contact opgenomen worden voor een eerste kennismaking. Hierbij geven we je alle benodigde informatie en kan er een afspraak ingepland worden met de zorgverlener voor een intake gesprek. Tijdens dit gesprek wordt er samen met de zorgverlener bepaald of je in aanmerking komt voor de Eversense XL en wanneer deze ingebracht kan gaan worden.

Gecertificeerde zorgverlener

Dr. André van den Broek, Huisarts
Ginnekenweg 271
4835 NB Breda

Algemene voorwaarden

Voor het aanschaffen van de Eversense XL gelden een aantal algemene voorwaarden rondom het gebruik van de Eversense XL en de garantievoorwaarden. Wij adviseren voor betaling en gebruik deze voorwaarden goed te lezen. Je kunt de algemene voorwaarden hier vinden.

Het Eversense XL CGM systeem bestaat uit de volgende onderdelen:

  • Eversense XL zender
  • Eversense XL sensor 180 dagen
  • Pleisters
  • De Eversense XL app

Tevens ga ik hiermee akkoord met de Algemene Voorwaarden die van toepassing zijn rondom
de aanschaf en het gebruik van het Eversense XL CGM systeem. Je kunt de algemene
voorwaarden hier vinden.

Om te voldoen aan de huidige privacywetgeving attenderen wij u erop dat persoonsgegevens die u met ons deelt worden opgeslagen in een beveiligde database binnen de EU voor een termijn van maximaal 10 jaar. Uw persoonsgegevens zullen worden opgeslagen voor het uitvoeren van uw opdracht en voor zover hiervoor een wettelijke verplichting bestaat (bijvoorbeeld ten aanzien van het registreren van bijwerkingen) of een toezichthoudende instantie dit vereist. Wij wijzen u verder op onze privacy policy dat u te allen tijde terug kunt vinden op onze website (www.accu-chek.nl/juridisch-en-privacy).